W skrócie
Pytanie o podróż w ciąży pada w gabinecie medycyny podróży regularnie i zwykle w tej samej formie: czy w ogóle wolno lecieć. W ciąży o prawidłowym przebiegu odpowiedź jest twierdząca. Trudniejsza część rozmowy dotyczy tego, dokąd i kiedy, ponieważ ciąża zmienia przebieg kilku chorób tropikalnych, wyklucza część szczepionek i leków przeciwmalarycznych, a powikłanie położnicze daleko od dobrze wyposażonego szpitala ma inne konsekwencje niż w Polsce.
Termin wyjazdu w przebiegu ciąży
Ryzyko powikłań położniczych jest największe w pierwszym i trzecim trymestrze. W pierwszym dotyczy to głównie poronienia i ciąży pozamacicznej, w trzecim porodu przedwczesnego i nadciśnienia indukowanego ciążą. Drugi trymestr jest więc okresem, w którym podróż najczęściej przebiega bez problemów, a samopoczucie po ustąpieniu nudności zwykle na to pozwala. Przed dalekim wyjazdem zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego, które potwierdzi lokalizację ciąży, jej żywotność i wiek, zwykle między 10. a 13. tygodniem.
Część sytuacji wyklucza podróż albo wymaga indywidualnej decyzji lekarza prowadzącego ciążę.
Przeciwwskazania bezwzględne
- krwawienie z dróg rodnych
- objawy zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych
- niewydolność szyjki macicy
- przedwczesne odklejenie łożyska
- stan przedrzucawkowy obecnie lub w przeszłości
Sytuacje wymagające indywidualnej oceny
- ciąża mnoga
- łożysko przodujące lub inne nieprawidłowości łożyska
- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu
- poronienie lub ciąża pozamaciczna w wywiadzie
- nieprawidłowe ułożenie płodu w zaawansowanej ciąży
Lot samolotem i długa podróż
Kabina samolotu pasażerskiego nie stanowi zagrożenia dla ciąży o prawidłowym przebiegu: ciśnienie odpowiada wysokości 1800-2400 metrów, a dawka promieniowania kosmicznego podczas pojedynczego lotu jest niewielka. Ograniczenia wynikają z regulaminów przewoźników, które chronią przed porodem na pokładzie. Większość linii lotniczych przyjmuje kobiety w ciąży pojedynczej do 36. tygodnia, w ciąży mnogiej do 32. tygodnia, a od 28. tygodnia oczekuje zaświadczenia lekarskiego z przewidywanym terminem porodu i informacją o braku powikłań. Zasady różnią się między przewoźnikami, a w lotach powrotnych liczy się wiek ciąży w dniu powrotu, nie wylotu. Armatorzy statków wycieczkowych są ostrożniejsi i często odmawiają przyjęcia pasażerek po 24. tygodniu.
Istotniejszym ryzykiem długiej podróży jest zakrzepica żył głębokich. Ciąża zwiększa krzepliwość krwi, a kilkugodzinne siedzenie spowalnia przepływ w żyłach kończyn dolnych. W lotach trwających ponad cztery godziny zaleca się regularne chodzenie po pokładzie, ćwiczenia stóp i łydek na siedząco, miejsce przy przejściu oraz odpowiednie nawodnienie. Można rozważyć podkolanówki uciskowe o stopniu kompresji 15-30 mmHg. U kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka, na przykład z przebytą zakrzepicą, lekarz może zalecić profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową.
Kierunki, których w ciąży lepiej unikać
Najwięcej ograniczeń wiąże się z chorobami przenoszonymi przez komary. W ciąży przebiegają ciężej albo zagrażają płodowi, a część środków ochrony, dostępnych dla pozostałych podróżnych, w ciąży nie wchodzi w grę. Na pierwszym miejscu stoją rejony występowania malarii i wirusa Zika.
| Choroba | Znaczenie w ciąży | Zalecenie |
|---|---|---|
| Malaria | Ciężki przebieg u matki, niedokrwistość, poronienie, poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa dziecka | Odłożyć wyjazd do rejonu malarycznego; gdy podróż jest konieczna, profilaktyka lekowa dobierana indywidualnie |
| Zika | Mikrocefalia i inne wady wrodzone płodu, także po zakażeniu bezobjawowym | Odłożyć wyjazd do rejonów, w których trwa transmisja wirusa |
| Denga | Cięższy przebieg, ryzyko porodu przedwczesnego i przeniesienia zakażenia na płód | Ścisła ochrona przed ukąszeniami; szczepionka przeciw dendze jest w ciąży przeciwwskazana |
| Żółta febra | Wysoka śmiertelność choroby; szczepionka zawiera żywego, osłabionego wirusa | Odłożyć wyjazd; szczepienie w ciąży tylko po indywidualnej ocenie ryzyka |
Malaria w ciąży przebiega ciężej niż u innych dorosłych, a możliwości profilaktyki lekowej są ograniczone. Doksycyklina jest zasadniczo wykluczona, atowakwon z proguanilem nie jest zalecany z powodu niewystarczających danych o bezpieczeństwie, a lekiem możliwym do zastosowania we wszystkich trymestrach pozostaje meflochina, w pierwszym z zachowaniem ostrożności. Dlatego zarówno CDC, jak i brytyjskie NaTHNaC zalecają kobietom w ciąży odłożenie wyjazdu do rejonów malarycznych. Gdy podróż jest nieunikniona, wybór leku i schematu należy do lekarza, a ochrona przed ukąszeniami komarów Anopheles, aktywnych od zmierzchu do świtu, musi być przestrzegana bez wyjątków.
Wirus Zika jest w tym zestawieniu jedyną chorobą, której głównym zagrożeniem jest uszkodzenie płodu. Według Światowej Organizacji Zdrowia zakażenie w ciąży powoduje mikrocefalię i inne wady wrodzone, określane jako wrodzony zespół Zika, a powikłania stwierdza się u 5-15% dzieci matek zakażonych w ciąży. Transmisję przez komary odnotowano w 92 krajach i terytoriach, przede wszystkim w Ameryce Łacińskiej, na Karaibach, w Azji Południowo-Wschodniej i w Afryce. Szczepionki ani leczenia przyczynowego nie ma. Wirus przenosi się także drogą płciową, dlatego jeśli partner przebywał w rejonie występowania Zika, przez całą ciążę zaleca się stosowanie prezerwatyw albo powstrzymanie się od współżycia.
Denga i żółta febra wymagają osobnego podejścia do szczepień. Szczepionka przeciw dendze zawiera żywe, osłabione wirusy i w ciąży jest przeciwwskazana, więc jedyną ochroną pozostaje unikanie ukąszeń komarów Aedes, które żerują w ciągu dnia. Szczepionka przeciw żółtej febrze również jest żywa, ale ciąża stanowi dla niej przeciwwskazanie względne. Jeśli kobieta była zaszczepiona przed ciążą, ochrona trwa. Jeśli nie była, a wyjazd w rejon wysokiego ryzyka jest nieunikniony, szczepienie można rozważyć po indywidualnej ocenie. W pozostałych przypadkach lekarz w poradni medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, o które mogą poprosić służby graniczne kraju wymagającego szczepienia.
Repelenty zawierające DEET, ikarydynę albo IR3535 mogą być stosowane w ciąży. Wymienia je Światowa Organizacja Zdrowia w zaleceniach dotyczących ochrony kobiet w ciąży przed wirusem Zika. Uzupełniają je odzież zakrywająca ręce i nogi oraz moskitiera, także podczas snu w ciągu dnia.
Opieka medyczna w miejscu docelowym
Przy wyborze kierunku pierwszym pytaniem powinna być dostępność opieki położniczej na miejscu. Krwawienie, ból brzucha czy przedwczesna czynność skurczowa wymagają szybkiej diagnostyki, a w wielu popularnych kierunkach najbliższy szpital z oddziałem położniczym i neonatologicznym znajduje się kilka godzin drogi od kurortu. Przed wyjazdem należy ustalić, gdzie taki szpital jest, i zabrać kartę przebiegu ciąży z wynikami badań, najlepiej również w wersji angielskiej.
Polisa ubezpieczeniowa wymaga uważnej lektury, ponieważ standardowe warunki często wyłączają powikłania ciąży po określonym tygodniu, poród oraz opiekę nad wcześniakiem. Ubezpieczenie powinno obejmować leczenie powikłań ciąży, ewentualną opiekę nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie i transport medyczny do kraju. Ciążę zgłasza się ubezpieczycielowi przy zawieraniu umowy.
Ostrożności wymagają także wyjazdy wysokogórskie. W pierwszym trymestrze należy ich unikać, a po 20. tygodniu krótki pobyt do wysokości 2500 metrów bez dużego wysiłku uznaje się za obarczony niskim ryzykiem. Światowa Organizacja Zdrowia odradza kobietom w ciąży nocowanie powyżej 3000 metrów. Acetazolamid, stosowany w profilaktyce choroby wysokościowej, w ciąży zasadniczo się nie stosuje.
Szczepienia w ciąży i przed planowaną ciążą
W ciąży zmienia się zestaw dostępnych szczepień. Szczepionki inaktywowane, czyli niezawierające żywych drobnoustrojów, mogą być podawane, gdy wymaga tego kierunek podróży: przeciw WZW typu A, WZW typu B, polisacharydowa przeciw durowi brzusznemu, przeciw meningokokom oraz poekspozycyjnie przeciw wściekliźnie. Szczepionki żywe są przeciwwskazane. Dotyczy to szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce, przeciw ospie wietrznej, doustnej przeciw durowi brzusznemu oraz przeciw dendze. Kobietom planującym ciążę zaleca się odczekanie 28 dni od podania szczepionki żywej przed zajściem w ciążę.
Dwa szczepienia są w ciąży zalecane niezależnie od podróży, ponieważ chronią dziecko. Przeciwciała wytworzone przez matkę przechodzą przez łożysko i zabezpieczają noworodka w pierwszych miesiącach życia, zanim zadziała jego własny kalendarz szczepień. Dotyczy to krztuśca, podawanego w skojarzeniu z błonicą i tężcem w każdej ciąży, oraz zakażeń wirusem RS, najczęstszej infekcyjnej przyczyny hospitalizacji niemowląt. Obie szczepionki zwykle podaje się między 28. a 36. tygodniem ciąży, a moment podania ustala się z lekarzem, z uwzględnieniem sezonu zakażeń RSV. W sezonie infekcyjnym zaleca się również szczepienie przeciw grypie, możliwe w każdym trymestrze.
Szczepienia przeciw krztuścowi i RSV można wykonać u nas w ramach pakietu szczepień w ciąży, poprzedzonego konsultacją i oceną przebiegu ciąży.
Krwawienie z dróg rodnych, ból brzucha, regularne skurcze, odpływanie płynu, nagły obrzęk twarzy i rąk oraz silny ból głowy wymagają pilnej pomocy, niezależnie od miejsca pobytu. Gorączka w trakcie podróży albo w ciągu kilku tygodni po powrocie z rejonu występowania malarii wymaga diagnostyki tego samego dnia, z wyraźną informacją, że chodzi o kobietę w ciąży wracającą z tropików.
Plan wyjazdu omawia się najpierw z lekarzem prowadzącym ciążę, który ocenia jej przebieg i przeciwwskazania położnicze. Ocenę kierunku, czyli ryzyka chorób zakaźnych, potrzebnych szczepień i ewentualnej profilaktyki przeciwmalarycznej, można przeprowadzić na konsultacji online, jeszcze przed rezerwacją biletów.
