W skrócie
Przygotowanie przed wylotem obejmuje tylko część okresu, w którym podróżny jest narażony na zakażenie. Druga część zaczyna się po powrocie, ponieważ okres wylęgania wielu chorób tropikalnych przekracza długość samego wyjazdu, a pierwsze objawy pojawiają się już w kraju, przy rozpakowanej walizce i w otoczeniu, które nie kojarzy ich z podróżą. Poniżej cztery sytuacje, w których odstęp czasowy od powrotu nie zwalnia z diagnostyki.
Gorączka po powrocie wymaga wykluczenia malarii
Spośród czterech opisanych tu sytuacji ta wymaga reakcji najszybciej. Gorączka u osoby wracającej z obszaru występowania malarii stanowi wskazanie do niezwłocznego wykonania badania w kierunku zarodźca, niezależnie od tego, jak łagodnie wygląda stan ogólny. Malaria wywołana przez Plasmodium falciparum, gatunek dominujący w Afryce Subsaharyjskiej, w ciągu kilkudziesięciu godzin przechodzi z obrazu grypopodobnego w postać ciężką, z niewydolnością wielonarządową, ostrą niewydolnością nerek, obrzękiem płuc lub malarią mózgową. Śmiertelność w postaci ciężkiej jest wysoka, a rokowanie zależy przede wszystkim od czasu, jaki upłynął do rozpoczęcia leczenia.
Trudność diagnostyczna wynika z niecharakterystycznego początku. Pierwsze objawy obejmują gorączkę o różnym torze, dreszcze, obfite poty, bóle mięśni i głowy, osłabienie, niekiedy nudności, wymioty lub biegunkę. Jesienią, gdy w populacji krążą zakażenia sezonowe, taki zestaw objawów nie budzi podejrzeń ani u pacjenta, ani u lekarza, który nie został poinformowany o podróży.
Rozpoznanie opiera się na badaniu mikroskopowym rozmazu krwi obwodowej, grubej kropli i cienkiego rozmazu, uzupełnionym o szybki test immunochromatograficzny wykrywający antygeny zarodźca. Pojedynczy wynik ujemny przy utrzymującej się gorączce nie wyklucza zakażenia, dlatego badanie powtarza się co 12-24 godziny, łącznie trzykrotnie. Diagnostyka jest szeroko dostępna w szpitalnych oddziałach chorób zakaźnych i wykonywana w trybie pilnym. We Wrocławiu z gorączką po powrocie z tropików można zgłosić się do Izby Przyjęć Zakaźnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego, ul. Koszarowa 5 (tel. 71 395 75 20).
W gabinecie albo na szpitalnym oddziale ratunkowym podaj wprost trzy dane: że wróciłeś z tropików, z jakiego kraju i regionu oraz w którym dniu. Dodaj, czy stosowałeś profilaktykę przeciwmalaryczną i czy dokończyłeś schemat po powrocie. Bez tej informacji badanie w kierunku malarii może nie zostać zlecone, ponieważ obraz kliniczny odpowiada infekcji sezonowej, a wywiad podróżny nie zawsze jest zbierany.
Okresy wylęgania różnicują rozpoznania
Moment pojawienia się objawów sam w sobie zawęża listę możliwych rozpoznań, ponieważ okresy wylęgania poszczególnych chorób tropikalnych różnią się na tyle, że rzadko się pokrywają w całości.
Skala obejmuje typowe okno od zakażenia do wystąpienia objawów. Poza wykresem pozostają zarodźce Plasmodium vivax i Plasmodium ovale, które wytwarzają w hepatocytach formy przetrwalnikowe zwane hipnozoitami. Formy te reaktywują się po tygodniach lub miesiącach i odpowiadają za nawroty występujące nawet po ponad roku od powrotu, także u osób, które prawidłowo przyjmowały profilaktykę, ponieważ standardowe schematy chemioprofilaktyki nie eliminują postaci wątrobowych.
| Choroba | Cechy zwracające uwagę w wywiadzie i badaniu |
|---|---|
| Denga, chikungunya | Nagła wysoka gorączka, silne bóle głowy i bóle zagałkowe, bóle stawów; pogorszenie typowo w 3-7 dobie, często w momencie spadku gorączki |
| Dur brzuszny | Gorączka narastająca stopniowo z dnia na dzień, względna bradykardia, bóle brzucha; biegunka nie musi wystąpić, u części chorych występuje zaparcie |
| WZW typu A | Faza zwiastunowa grypopodobna, następnie zażółcenie twardówek, ciemny mocz i odbarwiony stolec, nawet miesiąc po powrocie |
| Malaria | Obraz grypopodobny bez cech charakterystycznych; rozpoznanie wyłącznie na podstawie badania krwi |
| Pełzakowica, lamblioza | Biegunka przewlekła, wzdęcia, utrata masy ciała; rozpoznanie z badania kału |
Do czasu wykluczenia dengi nie przyjmuj aspiryny ani ibuprofenu, bo zwiększają ryzyko krwawień. Gorączkę obniża się wtedy paracetamolem.
Wniosek praktyczny jest jeden: odstęp kilku tygodni od powrotu nie stanowi przesłanki przemawiającej przeciwko zakażeniu nabytemu w tropikach. Przeciwnie, w przypadku WZW typu A czy duru brzusznego jest to okres typowy.
Biegunka podróżnych, która nie ustępuje
Biegunka podróżnych występuje często. W typowym przebiegu, wywołanym najczęściej przez enterotoksynogenne szczepy Escherichia coli, ustępuje samoistnie w ciągu dwóch do czterech dni. Postępowanie sprowadza się wtedy do nawadniania doustnymi płynami nawadniającymi i nie wymaga diagnostyki ani antybiotykoterapii.
Wystarcza nawadnianie
- biegunka bez gorączki
- objawy słabną po 2-3 dniach
- stolec bez domieszki krwi i śluzu
- diureza zachowana, pragnienie umiarkowane
Wskazanie do konsultacji
- krew lub śluz w stolcu
- gorączka powyżej 38,5 stopnia Celsjusza
- cechy odwodnienia mimo pojenia
- biegunka utrzymująca się ponad dwa tygodnie
- utrata masy ciała, nasilone wzdęcia
Punkt o biegunce utrzymującej się ponad dwa tygodnie bywa lekceważony najczęściej. Taki przebieg przestaje odpowiadać obrazowi ostrego zakażenia bakteryjnego i nasuwa podejrzenie zarażenia pierwotniakami, przede wszystkim Giardia intestinalis oraz Entamoeba histolytica. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania kału, w tym oznaczenia antygenów pierwotniaków, a leczenie wymaga innych preparatów niż stosowane w biegunce ostrej. Dalsza obserwacja bez diagnostyki niepotrzebnie przedłuża objawy i może prowadzić do zaburzeń wchłaniania.
Ekspozycja na zwierzęta wymaga reakcji jeszcze na miejscu
Ten punkt wyłamuje się z porządku pozostałych, ponieważ dotyczy postępowania, którego nie wolno odkładać do powrotu do kraju. Ugryzienie, zadrapanie albo oślinienie uszkodzonej skóry przez zwierzę na terenie występowania wścieklizny wymaga natychmiastowego przemywania rany wodą z mydłem przez co najmniej piętnaście minut, odkażenia preparatem antyseptycznym i pilnej konsultacji medycznej w miejscu pobytu.
Profilaktyka poekspozycyjna przeciw wściekliźnie jest skuteczna wtedy, gdy zostanie rozpoczęta odpowiednio wcześnie po narażeniu. Dotyczy to nie tylko psów, lecz także małp, kotów, nietoperzy i innych ssaków, co bywa zaskoczeniem dla osób wracających z Azji Południowo-Wschodniej, gdzie kontakt z makakami w rejonach turystycznych zdarza się często. Wcześniejsze szczepienie przed wyjazdem nie zwalnia z konsultacji po ekspozycji, natomiast upraszcza dalsze postępowanie i skraca schemat, ponieważ pozwala pominąć podanie immunoglobuliny, która w wielu krajach jest trudno dostępna.
Wścieklizna po wystąpieniu objawów neurologicznych jest praktycznie zawsze śmiertelna i nie istnieje leczenie przyczynowe. Znaczenie ma wyłącznie postępowanie poekspozycyjne podjęte przed rozwinięciem się choroby, a okres wylęgania, zwykle od jednego do trzech miesięcy, daje na to czas pod warunkiem, że narażenie zostanie rozpoznane i zgłoszone.
Badania po powrocie u osób bez objawów
Osobną kwestią jest diagnostyka u podróżnych, którzy czują się dobrze, ale przebywali w warunkach zwiększonego narażenia: przy długim pobycie na terenach wiejskich, przy kąpielach w wodach słodkich w Afryce, gdzie występuje schistosomatoza, przy pracy w ochronie zdrowia lub kontakcie z lokalną służbą zdrowia, a także po zabiegach medycznych i kosmetycznych wykonanych na miejscu. W takich sytuacjach lekarz może zaproponować badania kontrolne wykonywane w określonym odstępie od powrotu, ponieważ serokonwersja wymaga czasu i badanie wykonane zbyt wcześnie daje wynik fałszywie ujemny. Zakres i termin badań ustala się indywidualnie, na podstawie wywiadu ekspozycyjnego.
Informacje, które przyspieszają diagnostykę
- Dokładna trasa wraz z datami. Odwiedzone regiony, daty pobytu w każdym z nich oraz data powrotu. Ryzyko w stolicy i na obszarach wiejskich tego samego kraju bywa zasadniczo różne.
- Profilaktyka przeciwmalaryczna. Czy była zalecona, jaki preparat i w jakim schemacie, oraz czy przyjmowanie zostało dokończone po powrocie. Przedwczesne przerwanie jest częstym błędem i istotnie zmienia interpretację objawów.
- Wykaz ekspozycji. Kąpiele w wodach słodkich, kontakt ze zwierzętami, ukąszenia owadów, żywność z niepewnego źródła, kontakty seksualne, zabiegi medyczne, stomatologiczne i kosmetyczne wykonane na miejscu, przetoczenia krwi.
- Lista przyjmowanych leków, łącznie z preparatami kupionymi bez recepty w kraju pobytu, których skład bywa inny niż sugeruje nazwa handlowa.
- Przebieg dolegliwości w czasie. Data wystąpienia pierwszych objawów, tor gorączki, obecność wysypki, zmiany w stolcu i moczu, mierzone wartości temperatury.
Przy objawach nasilonych, a zwłaszcza przy gorączce po powrocie z rejonu występowania malarii, właściwym postępowaniem jest pilny kontakt z lekarzem albo zgłoszenie się na szpitalny oddział ratunkowy, bez oczekiwania na termin wizyty planowej. Łagodniejsze dolegliwości można wstępnie omówić na konsultacji online i tam ustalić, czy wymagają diagnostyki. Zakres badań wynika z wywiadu i badania przedmiotowego. Zestawienie objawów z artykułu tego nie zastąpi.
