Wietnam: woda, żywność i komary. Trzy źródła ryzyka zdrowotnego w podróży

W skrócie

Wietnam należy do kierunków, w których zagrożenia zdrowotne są dobrze rozpoznane i w dużej mierze możliwe do ograniczenia przez zachowanie na miejscu. Woda, żywność i owady krwiopijne wymagają różnego postępowania. Zestaw szczepień dobiera się przed wylotem i opisaliśmy go osobno na stronie kierunku, natomiast poniższe zalecenia dotyczą tego, co dzieje się po wylądowaniu.

Woda i lód jako droga zakażenia

Zalecenie picia wody butelkowanej jest powszechnie znane i zwykle przestrzegane. Zawodzi w miejscu, o którym większość podróżnych nie myśli: w kostkach lodu. Lód produkowany jest z wody wodociągowej, często poza kontrolą sanitarną lokalu, a zamrożenie nie inaktywuje ani bakterii z rodzaju Salmonella, ani wirusa zapalenia wątroby typu A. W upale napój z lodem zamawia się odruchowo, ponieważ w niczym nie przypomina wody wodociągowej, którą w istocie jest.

Ta sama zasada obejmuje wszystko, co miało kontakt z wodą i nie zostało poddane obróbce termicznej: owoce myte przed podaniem, sałatki, świeże zioła podawane do zupy oraz warzywa liściaste. Produkty te są wartościowe żywieniowo, natomiast w warunkach sanitarnych typowych dla kuchni ulicznej stanowią najczęstszy nośnik patogenów jelitowych. Bezpieczne pozostają owoce, które obierasz samodzielnie z nieuszkodzoną skórką, oraz napoje w fabrycznie zamkniętych opakowaniach otwierane przy Tobie.

Mycie rąk ma tu znaczenie podstawowe. Tam, gdzie nie ma dostępu do bieżącej wody, jego funkcję pełni preparat do dezynfekcji o zawartości alkoholu co najmniej 60%, przewożony w bagażu podręcznym, a nie w walizce pozostawionej w hotelu. Preparaty alkoholowe mają przy tym istotne ograniczenie: wobec wirusów bezotoczkowych, w tym HAV i norowirusów, alkohol działa słabiej niż wobec bakterii, więc przy pierwszej możliwości należy umyć ręce wodą z mydłem.

Żywność: kryterium temperatury i czasu

Kuchnia uliczna w Wietnamie nie jest z definicji źródłem zakażeń. Ryzyko koncentruje się w określonych kategoriach dań oraz w sposobie ich przechowywania i podania. Rozstrzygające jest to, czy potrawa została poddana obróbce termicznej bezpośrednio przed podaniem i czy od tego momentu nie stygła przez godziny w temperaturze otoczenia.

Praktyczne kryterium sprowadza się do jednego zdania: posiłek ma być gorący i przygotowany na Twoich oczach. Stragan, na którym potrawa powstaje na bieżąco i schodzi w kilkanaście minut, spełnia je lepiej niż bufet hotelowy z potrawami stojącymi w podgrzewaczach od kilku godzin, ponieważ temperatura utrzymywana w takich urządzeniach bywa zbyt niska, żeby zahamować namnażanie bakterii.

Stawka tej ostrożności jest konkretna. Wietnam należy do krajów o wysokiej zapadalności na dur brzuszny wśród turystów, wywoływany przez Salmonella enterica serotyp Typhi, a wirusowe zapalenie wątroby typu A ma tam charakter endemiczny. Oba zakażenia szerzą się dokładnie tą samą drogą: przez zanieczyszczoną wodę, lód, owoce morza i potrawy przygotowane bez kontroli sanitarnej. Do tego dochodzi biegunka podróżnych, wywoływana najczęściej przez enterotoksynogenne szczepy Escherichia coli, która dotyczy znacznej części osób wyjeżdżających do Azji Południowo-Wschodniej. Typowy epizod mija bez leczenia po kilku dniach.

Ochrona przed komarami zależy od pory dnia i regionu

Najczęstszy błąd na tym kierunku polega na przeniesieniu nawyków wypracowanych w Afryce. Malaria, przenoszona przez komary z rodzaju Anopheles żerujące od zmierzchu do świtu, występuje w Wietnamie ogniskowo: przede wszystkim w prowincjach górskich i leśnych na południu kraju oraz w rejonach przygranicznych z Kambodżą i Laosem. W Hanoi, Ho Chi Minh, Hội An, Nha Trang i na Phú Quốc ryzyko jest minimalne albo nie występuje, a rutynowa profilaktyka przeciwmalaryczna nie jest tam zalecana.

Zagrożeniem dotyczącym typowej trasy turystycznej jest natomiast denga. Przenoszą ją komary Aedes aegypti i Aedes albopictus, przystosowane do środowiska miejskiego, rozmnażające się w niewielkich zbiornikach wody stojącej wokół zabudowań i żerujące w ciągu dnia, ze szczytem aktywności o świcie oraz na dwie do trzech godzin przed zmierzchem. Odkładanie repelentu do wieczora pozostawia podróżnego bez ochrony dokładnie w godzinach największego narażenia.

Denga występuje na południu Wietnamu przez cały rok, a na północy sezonowo, z nasileniem od czerwca do października, w porze deszczowej. Nie istnieje leczenie przyczynowe, a postępowanie sprowadza się do nawadniania i kontroli objawowej, przy czym w leczeniu gorączki unika się kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych. Jedynym zabezpieczeniem dostępnym na miejscu jest więc ochrona przed ukąszeniami. Szczepionka przeciw dendze jest dostępna, natomiast kwalifikuje do niej lekarz indywidualnie, po ocenie historii wcześniejszych zakażeń i planu podróży.

Pozycje apteczki podróżnej pomijane najczęściej

• Leki przyjmowane przewlekle w oryginalnych opakowaniach i z wykazem substancji czynnych, o który pyta zarówno kontrola celna, jak i lekarz udzielający pomocy na miejscu. Zasady doboru całej apteczki opisaliśmy w artykule o [konsultacji przed wyjazdem](/blog/konsultacja-online-co-ustalamy/).
• Doustny płyn nawadniający, np. Orsalit. Uzupełnia wodę i elektrolity utracone z powodu biegunki, czyli zapobiega odwodnieniu, które w klimacie tropikalnym rozwija się szybciej niż w Polsce. Leki hamujące perystaltykę tej funkcji nie pełnią.
• Lek hamujący perystaltykę, np. Loperamid (Imodium), stosowany doraźnie, na przykład na czas kilkugodzinnego przejazdu. Przeciwwskazany przy gorączce oraz przy krwi lub śluzie w stolcu, ponieważ w zakażeniach inwazyjnych opóźnia eliminację patogenu.
• Preparat do dezynfekcji rąk oraz zestaw opatrunkowy ze środkiem antyseptycznym do drobnych ran, które w wilgotnym klimacie goją się wolniej i częściej ulegają nadkażeniu bakteryjnemu.
• Ochrona przeciwsłoneczna z wysokim filtrem (SPF) nakładana przed repelentem, z zachowaniem kilkunastu minut odstępu między preparatami.

Czego nie da się nadrobić na miejscu

Część zabezpieczenia ma sens wyłącznie przed wylotem. Schematy szczepień bywają rozłożone na tygodnie, a od podania dawki do wystąpienia ochrony mija kolejnych kilka dni. Szczepienie w przeddzień wylotu nie zdąży zadziałać. Decyzja o profilaktyce przeciwmalarycznej zależy od tego, w które prowincje Wietnamu jedziesz, na jak długo i o jakiej porze roku, a samego preparatu nie odstawia się w dniu powrotu: schemat trzeba dokończyć już w Polsce.

Zakres zaleceń ustala się indywidualnie, na podstawie kierunku i odwiedzanych regionów, długości pobytu, charakteru wyjazdu, dotychczasowych szczepień, wieku i chorób współistniejących. Dwie osoby lecące do tego samego kraju mogą wyjść z gabinetu z różnymi zaleceniami, ponieważ różnią się profilem ryzyka.

Szczepionkę trzeba przyjąć osobiście, a wpis do Międzynarodowej Książeczki Szczepień powstaje na miejscu, w gabinecie. Sam plan, czyli dobór preparatów, terminy dawek i decyzję o profilaktyce przeciwmalarycznej, można ustalić wcześniej i zdalnie, na konsultacji online.